疾病概述

• 代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）是代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）的进展性炎症亚型，纤维化程度越重，肝硬化、肝脏相关事件及全因死亡风险越高，F2及以上纤维化合并活动性脂肪性肝炎为高风险MASH
• 目前获批的MASH治疗药物包括resmetirom（甲状腺激素受体β激动剂）、司美格鲁肽（GLP-1受体激动剂），适应证为非肝硬化、合并中重度纤维化的MASH

初始患者评估

• 完成MASLD诊断后进入诊断路径环节

诊断路径

• 既往肝活检+持续脂肪变性和纤维化证据，进入组织学评估环节
• 行两步法风险分层
• 持续管理心脏代谢危险因素

患者选择

诊断与分期工具

• MASH为组织学诊断，特征为肝细胞脂肪变、气球样变、炎症细胞浸润共存，纤维化分期为F0（无纤维化）~F4（肝硬化）
• 肝活检用于诊断存疑、非侵入性检查结果不一致/模棱两可的患者，无需仅为明确治疗 eligibility常规开展
• 纤维化非侵入性检查（NIT）包括FIB-4指数、振动控制瞬时弹性成像（VCTE）、增强肝纤维化（ELF）评分，推荐采用两步法检测识别F2~F3纤维化的高风险MASH患者
• 若药物说明书要求MASH组织学证据，既往活检结果符合且治疗决策时非侵入性检查提示纤维化达对应分期即可纳入治疗

组织学评估

• 确诊MASH F2–F3的患者，考虑药物治疗

两步法风险分层

• 评估为高风险的患者，进入高风险评估环节
• 评估为低风险的患者，优化危险因素后转回/继续基层管理

高风险评估

• 可行肝活检，后续进入组织学评估环节
• 可行VCTE检查，后续评估VCTE结果

VCTE结果评估

• VCTE≥10 kPa的患者，评估是否存在肝硬化表现
• VCTE<10 kPa的患者，优化危险因素后转回/继续基层管理

肝硬化评估（VCTE≥10kPa人群）

• 无肝硬化表现者，考虑药物治疗
• 有肝硬化表现者，暂不符合用药指征，门诊肝硬化管理

治疗纳入标准

• NIT需在治疗启动前6个月内完成，需至少2项独立非侵入性检查结果一致提示进展期纤维化，且无肝硬化证据
• 肝硬度>10kPa且无肝硬化证据的患者符合治疗 eligibility
• 肝硬度<10kPa者需有组织学证据提示符合适应证才可启动治疗
• 优先为进展期纤维化患者提供治疗，该人群肝失代偿、肝脏相关及全因死亡风险更高

治疗排除标准

• 存在肝硬化证据者（影像学提示肝脏轮廓不规则、门静脉高压表现，肝硬度>20kPa，或相关临床特征）排除治疗
• 肝硬度15~20kPa者需完善影像学、血常规等检查，必要时肝活检排除明确肝硬化后才可启动治疗

配套诊疗要求

• 无需通过区域多学科会诊启动MASH新药治疗，可按现有专科服务流程制定决策
• 同步优化患者心血管代谢危险因素，合并相关适应证时可使用GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂等药物
• 无需在使用获批药物前尝试维生素E、吡格列酮等未获批MASH适应证的药物
• 用药前评估药物相互作用，必要时调整肝病治疗或合并用药方案

心脏代谢危险因素管理

• 予生活方式干预，包括减重、减少酒精摄入、戒烟
• 转诊至体重管理项目
• 提供可靠信息科普及患者支持

生活方式管理

• 生活方式行为干预是所有MASLD患者的一线治疗，应贯穿疾病全程
• 个性化干预内容包括减重（饮食调整+增加体力活动）、减酒、戒烟，需兼顾患者躯体/精神合并症、个人偏好、文化及社会经济情况
• 接受MASH特异性药物治疗的患者均需同步提供个性化生活方式干预，由经过适当培训的多学科团队提供，可转诊至合适的体重管理项目
• 参与生活方式干预不可延迟符合指征患者的药物治疗启动时机
• 为患者提供生活方式调整的口头（可采用动机性访谈技术）及书面信息，告知其对肝脏健康及合并症的获益，可引导至患者支持小组、社会处方团队等渠道获取额外支持

药物治疗管理

• 评估后符合指征的患者，考虑肝脏靶向治疗

患者随访与治疗调整

随访安排

• 治疗启动后3个月完成首次随访，评估用药依从性、安全性及耐受性，检测肝酶，可评估靶点相关标志物，强化生活方式干预指导
• 治疗12个月及之后每年完成随访，评估安全性及治疗应答，每年监测肝硬度，随访时需排除肝硬化进展

应答评估标准

• 优先采用同种检测方法评估肝硬度变化，随访检测结果需经重复验证以排除检测变异影响
• 应答：VCTE检测肝硬度较基线下降≥30%，或肝纤维化无进展
• 非应答：VCTE检测肝硬度较基线升高≥30%，或进展为肝硬化，或出现药物性肝损伤
• 非侵入性检查结果不一致/模棱两可时，可考虑肝活检评估应答，组织学应答定义为脂肪性肝炎缓解且纤维化无进展，或纤维化改善且脂肪性肝炎无进展；组织学纤维化分期升高为非应答
• VCTE变化不确定的患者，后续评估为应答阳性则按阳性方案管理，评估为无应答则按无应答方案管理

治疗调整方案

• 应答阳性患者，继续治疗，每12个月复查评估
• 非应答患者可考虑停药，若仍符合治疗 eligibility可换用其他治疗方案；若患者使用GLP-1受体激动剂等同时存在非肝脏适应证（如糖尿病、减重），可继续用于对应适应证治疗
• 出现明确药物性肝损伤、肝失代偿事件（腹水、静脉曲张出血、肝性脑病）、肝细胞癌、临床显著门静脉高压时，立即停药并调整为并发症管理方案
• 停药决策需结合患者合并症及功能状态综合判断
• 进展为肝硬化的患者，停用当前治疗

不良事件管理

• 出现疑似/明确药物性肝损伤，停用当前治疗
• 出现肝脏失代偿、肝细胞癌、临床显著性门静脉高压证据，停用当前治疗